살다보면 예상치 못하게 중증질환과 같은 큰 질병에 걸릴 수 있는데요. 이 경우 치료 과정에서 상당한 의료비가 들어 경제적으로 큰 부담이 될 수 있습니다. 이러한 상황에서 의료비 부담을 덜어주기 위한 제도가 있는데요. 바로 산정특례제도입니다. 필자도 희귀난치성 질환이 있어 산정특례 덕분에 의료비 부담을 크게 줄이고 있는데요. 이번 포스팅에서는 산정특례제도 대상자, 신청방법, 혜택, 기간 등에 대해 알아보도록 하겠습니다.
1. 산정특례제도란?
산정특례제도란 암, 희귀질환, 중증 난치질환 등 특정 질병을 가진 환자의 의료비 본인부담률을 5~10%로 경감하는 제도입니다. 건강보험이 적용되는 입원, 외래진료, 약제비 등 의료비 본인부담금이 줄어들기 때문에 중증 환자들의 의료비 부담을 대폭 경감시켜주는 제도입니다.
2. 산정특례제도 대상자 및 혜택
ⓛ 산정특례제도 대상자
- 등록대상자: 건강보험가입자 중 담당의사로부터 희귀질환자로 확인받은 자로서 희귀질환 산정특례 대상 질환군에 해당하는 자여야 합니다.
※ 산정특례 적용 대상 질환
- 암 환자
- 희귀질환 환자
- 중증 난치 질환 환자
- 중증 치매 환자
- 중증 화상 환자
- 심장질환 환자
- 뇌혈관 질환 환자
- 결핵 환자
② 산정특례제도 혜택
2025년부터는 이완불능증 등 66개의 신규 희귀질환이 추가되어, 총 1,314개 질환으로 산정특례 대상이 확대되었습니다.
각 질환별 산정특례 기간과 본인부담률에 따른 혜택이 다르므로 정확한 확인이 필요합니다.
| 질환 | 본인 부담률 | 특례 기간 |
| 암 | 5% | 5년 |
| 희귀질환 | 10% | 5년 |
| 중증 난치 질환 | 10% | 5년 |
| 중증 치매 | 10% | 5년(V810 연60일) |
| 중증 화상 | 5% | 1년 |
| 심장질환 | 5% | 30일 |
| 뇌혈관 질환 | 5% | 30일(입원) |
| 결핵 | 0% | 치료기간 |
| 잠복결핵 | 0% | 1년 |
| 중증외상 | 5% | 30일(입원) |
3. 산정특례 신청방법
1. 의료기관 방문
의료기관에 방문해 산정특례 질환으로 진단 확진을 받습니다.
2. 건강보험공단에 신청서 제출
의사가 발행한 산정특례등록 신청서에 등록 대상자가 서명 후 신청서를 건강보험공단에 제출합니다.
3. 검토 후 승인
건강보험공단에서 신청 내용을 검토한 후 요건 충족 시 대상자로 승인합니다.
4. 혜택 적용
승인이 완료되면 의료비 감면 혜택이 적용되며 진료비 부담이 5~10%로 경감됩니다.
※ 유의사항
산정특례 등록은 질환별 유효기간이 다르므로 갱신 시기를 놓치지 않도록 주의해야 하며, 혜택은 해당 질환과 직접 관련된 진료에만 적용됩니다. 구체적인 적용범위를 의료기관에 문의하는 것이 좋습니다.
이번 포스팅에서는 산정특례제도 대상자, 신청방법, 혜택 등에 대해 알아보았는데요. 산정특례제도 덕분에 중증 환자분들의 의료비 부담이 줄어들게 되므로 많은 분들께 도움이 되는 제도라는 생각이 듭니다. 혹여나 중증 질환을 가지셨으나 아직 산정특례 신청을 하지 않으신 분들은 어서 신청하여 의료비 부담을 줄이셨으면 좋겠습니다.